domingo, 15 de octubre de 2017

LAS LEYES ESPAÑOLAS DE MUERTE DIGNA (II)


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1.     SOBRE LOS CUIDADOS PALIATIVOS Y SU RELACIÓN CON LA EUTANASIA

Los cuidados paliativos, la medicina paliativa, comenzaron a desarrollarse en el Reino Unido en la década de los sesenta del pasado siglo, y en España en la de los ochenta.

La importancia de los mismos es trascendental, ya que, como reconoce la Organización Médica Colegial –que en colaboración con la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) publicó, en octubre de 2011, la Guía de Sedación Paliativa[1]- “la mejor manera de afrontar los casos de petición de eutanasia y su aceptación social, es la correcta formación de los médicos y el desarrollo de los cuidados paliativos (…)”.

En España no hay propiamente una Ley de cuidados paliativos, aunque se han aprobado planes de estudio en enfermería y medicina sobre un Master de cuidados paliativos y se han concedido subvenciones a CC.AA. para implementación de las estrategias en cuidados paliativos.

Una de las críticas que Benigno Blanco[2] hacía con respecto a la ley non nata de 2011 es precisamente la falta de desarrollo de un sistema nacional de garantía de los cuidados paliativos, toda vez que en realidad son, como decimos, el contrapeso definitivo a la eutanasia: el paciente que solicita la muerte abrumado por sus sufrimientos deja de hacerlo en la mayoría de los casos cuando se le alivian aquellos. Y precisamente, el desarrollo de la medicina paliativa es lo que en definitiva va a garantizar la dignidad del ser humano en sus momentos terminales. Pues bien, decía Benigno Blanco, que “[el anteproyecto] cita los cuidados paliativos, pero no contiene ni una sola previsión normativa para su impulso ni implantación. La referencia a la medicina paliativa en el anteproyecto es una mera disculpa o distracción para regular lo único que al pre legislador parece importarle: que el paciente y su voluntad sean la única instancia decisoria, privando al profesional sanitario –su arte profesional, su ciencia y su conciencia- de toda capacidad para decidir de forma jurídicamente relevante sobre los tratamientos, su adopción, mantenimiento o retirada”.

En las leyes autonómicas de muerte digna que hemos citado, los cuidados paliativos pasan a convertirse en un derecho del moribundo, como hemos visto, pero también –como en el anteproyecto- la sedación paliativa.

La leyes navarra y andaluza contienen una Disposición Adicional (la tercera en ambos casos) que dispone que se “promoverán las medidas necesarias para disponer (…) del número y dotación adecuados de unidades de cuidados paliativos”. La ley aragonesa prevé (en la D.A. tercera también) elaborar el “Plan de Cuidados Paliativos de Aragón”. Pero en realidad, en ninguna de estas leyes se regula la materia con la suficiente precisión, ni existe previsión presupuestaria alguna… Por último, en la ley canaria hay también una D.A. tercera al respecto, en términos casi idénticos a la ley aragonesa, pero añadiendo un plazo de dos años para el desarrollo de ese Plan.

Realmente, como advertía Serrano, “el principal reto de la sanidad española [¡lo decía ya en 2007!] es el desarrollo de los cuidados paliativos y [no se ocultaba el temor] a que la eutanasia redundara en perjuicio de esta forma de atención, esencial para una adecuada comprensión de la medicina en estos momentos”. Parece indudable que la creciente aceptación de la eutanasia va unida al descuido de la medicina paliativa.

2.     SOBRE LA LLAMADA “SEDACIÓN PALIATIVA”

Ya hemos visto el interés que tienen las leyes de “muerte digna” en deslindar su objeto de la regulación de las prácticas eutanásicas, estableciendo en las exposiciones de motivos que “el rechazo de tratamiento, la limitación de medidas de soporte vital y la sedación paliativa no deben ser calificadas como acciones de eutanasia. Dichas actuaciones nunca buscan deliberadamente la muerte, sino aliviar o evitar el sufrimiento, respetar la autonomía de los pacientes y humanizar el proceso de la muerte”[3].

La principal dificultad en el deslinde reside en la denominada sedación paliativa, definida en la Guía OMC-SECPAL citada como la “disminución deliberada del nivel de conciencia del enfermo mediante la administración de los fármacos apropiados con el objeto de evitar un sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas refractarios”. En las definiciones del mismo concepto contenidas en las leyes de “muerte digna” se añade una mención al consentimiento informado explicito que necesariamente debe preceder a su aplicación. Avanzando un paso más, en la Guía OMC-SECPAL se define también la “sedación paliativa en la agonía”, que se diferencia de la anterior en que “es continua y tan profunda como sea necesario [para aliviar el sufrimiento del agonizante]”.

El peligro de la sedación paliativa es que puede conducir de un modo más o menos rápido o directo, a la muerte del paciente, y por eso, otorgar un derecho absoluto e incondicionado a la misma puede ser algo muy cercano a la legalización de la eutanasia.

Por eso, en la Guía se afirma que “[la sedación paliativa] no debe administrarse para aliviar la pena de los familiares o la carga laboral o la angustia de las personas que lo atienden, ni como «eutanasia lenta» o «eutanasia encubierta» (no autorizada por nuestro código profesional ni por las leyes actualmente vigentes)”.

Y, como muestra de que la preocupación sobre el deslinde de ambas figuras (la sedación paliativa y la eutanasia) flota en todo momento en el quehacer de los profesionales encargados de la atención de los moribundos, establece lo siguiente:

Existe una clara y relevante diferencia entre sedación paliativa y eutanasia si se observa desde la Ética y la Deontología Médica. La frontera entre ambas se encuentra en la intención, en el procedimiento empleado, y en el resultado. En la sedación se busca disminuir el nivel de conciencia, con la dosis mínima necesaria de fármacos, para evitar que el paciente perciba el síntoma refractario. En la eutanasia se busca deliberadamente la muerte anticipada tras la administración de fármacos a dosis letales, para terminar con el sufrimiento del paciente”. Ello es así, toda vez que, como se afirma inmediatamente antes en este mismo documento, “La Ética y la Deontología Médica establecen como deberes fundamentales respetar la vida y la dignidad de todos los enfermos”.

3.     EPÍLOGO. A MODO DE CONCLUSIÓN

Con objeto de que el presente trabajo sea de utilidad, no estará de más incluir, a modo de resumen, algunas conclusiones puramente personales, que se desprenden de cuanto se ha expuesto:

A)   El tema de la eutanasia reviste gran trascendencia y entra de lleno en la temática de la defensa de la Vida, puesto que su aceptación, o su regulación supone introducir una grave excepción en el principio general de protección de la vida humana, clave para la existencia de la Sociedad.

B)   La relación entre la eutanasia y los cuidados paliativos es, por expresarlo de una manera gráfica, inversamente proporcional: el desarrollo y generalización de los cuidados paliativos hace disminuir la aceptación social de la muerte a demanda y por tanto de la necesidad de su legalización, y por el contrario, el descuido de los cuidados paliativos puede conducir a la exigencia de aplicación de medidas eutanásicas. Porque el paciente que solicita la muerte abrumado por sus sufrimientos deja de hacerlo en la mayoría de los casos cuando se le alivian aquellos.

C)   Es necesario que en España se regulen y se generalicen los cuidados paliativos, a través de la garantía de los mismos en el sistema nacional de salud.

D)   Las leyes autonómicas existentes en la actualidad sobre esta materia adolecen en la mayoría de los casos (con la excepción, quizás de la ley canaria) de un peligroso escoramiento hacia la postura de quienes defienden la “muerte digna” entendida como muerte “a demanda”, y ello mediante la generalización absoluta del derecho a la sedación paliativa, sin apelación alguna a la Lex Artis médica.

E)   En todo caso, la regulación legal nunca podrá ser omnicomprensiva, toda vez que las situaciones de agonía serán siempre distintas y por tanto también lo serán las medidas que será posible o necesario aplicar en cada caso. Es conveniente, por tanto, dar un papel más preponderante a la opinión técnica del equipo médico encargado.

F)    Es un error incitar en un texto legal a la desconfianza en el personal médico, generalizando la idea de que su actuación está presidida por la insistencia en el ensañamiento terapéutico, lo que conlleva la necesidad, para evitarlo, de establecer un catálogo de infracciones y sanciones.

APÉNDICE

La proposición de Ley del grupo parlamentario Ciudadanos.

En estos momentos, octubre de 2017, existe en tramitación una proposición de Ley, presentada por el grupo que da apoyo al Gobierno, denominada “Proposición de Ley de derechos y garantías de la dignidad de la persona ante el proceso final de su vida”, actualmente en la Comisión de Sanidad y Servicios Sociales, desde el pasado 12/09/2017, en trámite de enmiendas ampliado.

La proposición de Ley resalta desde el preámbulo su carácter básico, de conformidad con lo establecido en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución (“se configura como norma estatal básica que reconoce en nuestro país una serie de derechos a todas las personas, con independencia del territorio o de la Administración sanitaria encargada de velar por su tratamiento en el proceso final de la vida. Esta regulación, en la medida en que contiene una previsión de derechos de las personas en el marco de la prestación de los servicios sanitarios y una garantía en el acceso a prestaciones concretas, debe articularse a partir del mandato del artículo 43.2 de la Constitución, y con pleno respeto al reparto competencial entre el Estado y las Comunidades Autónomas, de conformidad con el artículo 149.1.16.ª de la misma, que atribuye al Estado la competencia exclusiva en materia de bases y coordinación general de la sanidad”.)

Será una Ley a la moda, es decir, sigue la tendencia moderna, y así se dice en su preámbulo, de “ampliar los derechos de las personas que residen en nuestro país” (como si no fueran ya suficientes los derechos que nos otorga la propia Constitución).

El objeto del texto legal es el que es común a todas las leyes autonómicas ya en vigor: regular los derechos de los pacientes en el proceso final de su vida, los deberes de los profesionales sanitarios que los atiendan y las garantías que deben prestar las instituciones sanitarias. No se habla, como se observa, de deber alguno que atañe al paciente o a quienes han de representarlo, en su caso.

Tiene, como todas, su catálogo de “definiciones” en su artículo 4. Las definiciones en un texto legal siempre son peligrosas, pues abren la puerta a la inseguridad jurídica las más de las veces, introduciendo conceptos de difícil determinación y con grados de ambigüedad variables, que no ayudan en nada a su aplicación ni a su interpretación. Por ejemplo, en esta Ley se defina la “limitación” del esfuerzo terapéutico” en lugar de término más correcto de “adecuación”. Es decir, es una de las que parten con el prejuicio de que los médicos siempre tienden a excederse en la aplicación de la terapia. Para la Ignacio Gómez y Justo Aznar, del Observatorio de Bioética, son criticables los conceptos de calidad de vida, nutrición forzada y concepto de agonía[4]. Por lo demás, las definiciones son prácticamente similares o muy semejante en esta proposición y en todas las Leyes autonómicas sobre la materia.

Los derechos de los pacientes que se regulan son:

-       El derecho a recibir información, que se puede rechazar, aunque designando a persona que la pueda recibir, y también, como en la Ley madrileña, se puede limitar, en este caso por “la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. Se entiende por tal la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes a la persona enferma, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de modo grave”.
-       Derecho a la toma de decisiones y al consentimiento informado.
-       Derecho a otorgar instrucciones previas.
-       Derecho al rechazo y a la retirada de una intervención.

Se regula a continuación el ejercicio de esos derechos en caso de personas incapacitadas y de los menores de edad, existiendo en este último caso la previsión de otorgar aquí algún papel a sus progenitores, tutores o guardadores legales, a quienes se les reconocen todos los derechos ya reconocidos por la Ley 3/2005, de 18 de febrero, de Atención y Protección a la Infancia y la Adolescencia, (lo cual es manifiestamente innecesario) y en particular los derechos a ser informados “acerca del estado de salud del niño, niña o adolescente, sin perjuicio del derecho fundamental de estos últimos a su intimidad en función de su edad, estado afectivo y desarrollo intelectual” y a ser “informados de las pruebas de detección o de tratamiento que se considere oportuno aplicar al niño, niña o adolescente, y a dar su consentimiento previo para su realización en los términos previstos en los apartados anteriores”.

-       Derecho a los cuidados paliativos integrales y al tratamiento del dolor.

En el artículo 11, en el que regula este derecho, se contiene una curiosa previsión, demasiado casuística, y que no existe en otras leyes: “la sujeción mecánica solo se contemplará como medida temporal hasta lograr una sedación adecuada. La prolongación de la sujeción mecánica más allá de las 24 horas”. En lugar de dejar la cuestión al arbitrio del médico responsable, en función de las circunstancias del caso, establece una norma de carácter general difícilmente justificable.

En este artículo 11 se concede el derecho indiscriminado a recibir sedación paliativa, aunque ello “implique un acortamiento de la vida”. Como se ve, no existe referencia alguna a la Lex Artis médica, lo que en sí es criticable. Al menos, en la última de las Leyes autonómicas, la madrileña, se decía que la administración de sedación paliativa “deberá ajustarse a un procedimiento que contemple las circunstancias específicas de cada paciente y los métodos a utilizar según la situación clínica en cada caso”, previsión que aquí no existe. Lo deseable hubiera sido una redacción como la de la Ley canaria, que dice con toda precisión “Los pacientes en situación terminal o de agonía, sea fruto de una enfermedad progresiva o de un proceso súbito, tienen derecho a recibir sedación paliativa, cuando esté médicamente indicado.

Se regulan en esta proposición de Ley, finalmente, el derecho al acompañamiento y a la intimidad personal y familiar, que comprende la protección de sus datos de carácter personal. Derechos estos últimos ya existentes y suficientemente protegidos, por lo que se trata de una previsión inútil.

Se regulan a continuación (como en todas las Leyes de este tipo españolas) los deberes de los profesionales sanitarios, respecto a los derechos de información clínica, toma de decisiones y respeto a la voluntad del paciente, casos de incapaces o menores etc. Pero aquí hay un artículo en este apartado relativo a sus deberes con respecto a la “limitación del esfuerzo terapéutico”.  Artículo probablemente innecesario, sobre todo si es redactado con la prolijidad con la que lo está éste, por cuanto el deber de abstenerse de la obstinación terapéutica está ya, de modo patente, incluido en los deberes deontológicos de los profesionales de la medicina, pues esa “obstinación” no es sino una mala praxis médica, contraria por tanto a la Lex Artis. Hubiera sido preferible, como hace la Ley canaria, hablar de “adecuación” del esfuerzo terapéutico, sobre todo si se hace “en el ejercicio de una buena práctica clínica”, que no es otra cosa que una apelación a la Lex Artis médica.

El apartado dedicado a las garantías que deben prestar las instituciones sanitarias es calcado a lo que ya disponen las Leyes autonómicas sobre la materia (garantía de los derechos de los pacientes, acompañamiento, apoyo a la familia y cuidadores, habitación individual, asesoramiento en cuidados paliativos y la creación de un Comité de Ética Asistencial en cada hospital o centro sanitario).

Acaba la Ley, como todas, con un catálogo de infracciones y sanciones, mucho menos detallado que los que hemos visto en otras leyes autonómicas; por ejemplo, sólo se configuran como infracciones graves: el incumplimiento de las normas relativas a la cumplimentación de los datos clínicos y el impedimento del acompañamiento en el proceso de muerte, salvo que existan circunstancias clínicas que así lo justifiquen. Las sanciones previstas no son otras que las previstas en el artículo 36 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. 

Por último, como aspecto negativo del texto que analizamos decir que en la Proposición de Ley no encontramos referencia alguna a la Lex Artis médica. La Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, expresaba (art. 11.3): “No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis», ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas”, artículo que se propone modificar en su disposición final y dice: “…se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona siempre que no contravengan el ordenamiento jurídico”. Ésta era precisamente una de las reivindicaciones más sostenidas de los Colegios Médicos, que incluso servía para matizar la omnipotencia de la voluntad del enfermo, al proponer que “las personas que se encuentren en el proceso final de su vida tienen derecho a que se respete su decisión sobre la atención sanitaria que se les dispense, siempre que esté de acuerdo con la legalidad vigente y con la Lex Artis”. Por eso, se proponía que “el médico responsable, antes de proponer cualquier intervención a un paciente en el proceso final de su vida, deberá asegurarse de que aquélla responde a la Lex Artis”.

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[1] https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_sedaccion_paliativa.pdf
[2] Blanco, Benigno, Op. Cit.
[3]   La ley andaluza se justifica así: “En este punto resulta obligado hacer referencia a un término tan relevante como el de «eutanasia». Etimológicamente el término sólo significa «buena muerte» y, en este sentido etimológico, vendría a resumir de excelente manera el ideal de la muerte digna. Sin embargo, esta palabra se ha ido cargando de numerosos significados y adherencias emocionales, que la han vuelto imprecisa y necesitada de una nueva definición. Para deslindar sus diversos significados se han introducido adjetivos como «activa», «pasiva», «directa», «indirecta», «voluntaria» o «involuntaria». El resultado final ha sido que la confusión entre la ciudadanía, profesionales sanitarios, los medios de comunicación y, aun, los expertos en bioética o en derecho, no ha hecho sino aumentar. Como un intento de delimitar el significado de la palabra eutanasia existe hoy en día una tendencia creciente a considerar solo como tal las actuaciones que: a) producen la muerte de los pacientes, es decir, que la causan de forma directa e intencionada mediante una relación causa-efecto única e inmediata; b) se realizan a petición expresa, reiterada en el tiempo, e informada de los pacientes en situación de capacidad; c) se realizan en un contexto de sufrimiento debido a una enfermedad incurable que los pacientes experimentan como inaceptable y que no ha podido ser mitigado por otros medios, por ejemplo, mediante cuidados paliativos, y d) son realizadas por profesionales sanitarios que conocen a los pacientes y mantienen con ellos una relación clínica significativa.

De acuerdo con estos criterios, las actuaciones que no encajen en los supuestos anteriores no deberían ser etiquetadas como «eutanasia». El Código Penal vigente no utiliza este término, pero su artículo 143.4 incluye la situación expuesta mediante un subtipo privilegiado para una forma de auxilio o inducción al suicidio. La presente Ley no contempla la regulación de la «eutanasia».

Por el contrario, el rechazo de tratamiento, la limitación de medidas de soporte vital y la sedación paliativa no deben ser calificadas como acciones de eutanasia. Dichas actuaciones nunca buscan deliberadamente la muerte, sino aliviar o evitar el sufrimiento, respetar la autonomía de los pacientes y humanizar el proceso de la muerte.”

[4] https://www.bioeticaweb.com/valoracion-de-la-proposicion-de-ley-sobre-el-final-de-la-vida-ciudadanos/

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