domingo, 15 de octubre de 2017

LAS LEYES ESPAÑOLAS DE MUERTE DIGNA (I)


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En las sociedades de mayor nivel económico nos encontramos con la población de enfermos crónicos y en fase terminal de su enfermedad más numerosa de la historia de la humanidad. Muchos de ellos con un horizonte de muerte cercano, con grandes demandas de atención para las que el enfoque de la medicina curativa tradicional no es el más adecuado. Sin duda uno de los grandes retos de la medicina del siglo XXI será cómo dar respuesta con eficacia y eficiencia a todas las necesidades planteadas por aquellas personas, que cada vez en mayor número se enfrentan al proceso de morir[1].

1.     SOBRE LA EUTANASIA

La eutanasia puede definirse, siguiendo a Ana María Marcos[2] del Cano como la “acción u omisión que provoca la muerte indolora a quien, sufriendo una enfermedad terminal de carácter irreversible y muy dolorosa, la solicita para poner fin a sus sufrimientos”.

La eutanasia tiene un grave impacto sobre la protección de la vida humana, clave de nuestro sistema jurídico. Serrano[3] afirma con contundencia: “Desde la perspectiva jurídica contemporánea, supone introducir una excepción en la protección general de la vida humana. En sentido estricto supone otorgar la autorización a una persona para que mate a otra”.

Este mismo autor se pregunta: ¿Cuál es la razón por la que antes no había eutanasia y ahora la hay o se pretende que se apruebe? Porque en realidad la eutanasia y el suicidio asistido no son temas nuevos. Leon Kass[4] lo vincula al hecho de que “la demanda del derecho a la muerte es efecto de la tecnologización de la medicina, que nos hace temer que en fases finales de nuestra vida estaremos expuestos a la debilidad, la dependencia y la desgracia”, y no tanto a una desvalorización general y teórica del derecho a la vida. También hay que considerar “el predominio de la autonomía como valor social prácticamente único, la incomprensión del dolor y la reducción progresiva del nivel de dolor considerado soportable”.

Todo ello va ligado, en opinión de Pardo[5], a la absolutización del concepto de calidad de vida. Éste surge en el siglo pasado, en el ámbito de los cuidados paliativos, como un modo de evaluar las limitaciones y problemas que padecían enfermos terminales de diversas enfermedades, lo cual se hacía mediante un sistema de índices que contaban puntos en función de la situación del paciente. En ese sentido, el concepto y la evaluación eran sumamente importantes en la aplicación de cuidados paliativos, pues estos índices permiten saber si los tratamientos que se están empleando son efectivos o no, por lo que su empleo no ofrece inconveniente ético alguno; el problema surge cuando la calidad de vida se convierte en el único factor que se tiene en cuenta para la atención médica. En ello tiene mucha influencia –y en esto coincide con L. Kass, como acabamos de ver- la tecnificación de la medicina moderna y la mentalidad cientifista que la acompaña.

Y así, ante los sufrimientos de un paciente terminal, con una calidad de vida muy pobre, puede concluirse que esa vida, en esas condiciones lamentables no merece la pena y es el propio paciente quien solicita la muerte porque alega que esa vida carece de dignidad (la cual se ha hecho equivaler, como hemos visto, a la calidad de vida). Y llevados de ese mismo razonamiento, los médicos, “compasivamente”, le aplican esa muerte que pide.

El tema de la eutanasia reviste gran trascendencia y entra de lleno en la temática de la defensa de la Vida. Recordemos que para los defensores de la llamada Muerte Digna (es decir, eutanasia) ésta no es otra cosa que otorgar al paciente o a su representante o a otra persona, o grupo de personas, la capacidad de decidir su muerte. Es decir, los adalides de la Muerte Digna creen que la defensa de la dignidad humana exigiría poder elegir el momento de la propia muerte, poniendo fin a un sufrimiento al que no ven sentido.

Las denominadas leyes de “Muerte Digna” que vamos a ver a continuación tienen en la mayoría de los casos (no en todos) una visión al respecto coincidente o más o menos similar, mezclan deliberadamente conceptos ambiguos y en algunos casos tienden introducir confusión en asuntos tan delicados como los cuidados paliativos o la dignidad en el momento de la muerte.

2.     SOBRE LAS LEYES ESPAÑOLAS DE “MUERTE DIGNA”

En 2011, en el punto más álgido de la crisis económica, el gobierno de Rodríguez Zapatero daba un paso más en su estrategia de imposición ideológica a la sociedad española. La disolución del parlamento en septiembre de 2011 impidió la aprobación –por supuesto, sin consenso alguno con el Partido Popular, entonces el principal partido de la oposición-, de algunas de las leyes con mayor carga ideológica, como la de “Igualdad de trato y no discriminación” y la que llevaba por título “Ley reguladora de los derechos de la persona ante el proceso final de la vida”, que se presentó en mayo de 2011. Popularmente se conoce a esta ley, y al resto de leyes autonómicas sobre la materia, como leyes de “muerte digna”.

Previamente ya se habían aprobado en España tres leyes autonómicas sobre el mismo asunto:

1.     La ley andaluza 2/2010, de 8 de abril, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte.
2.     La ley Foral (de Navarra) 8/2011 de 24 de marzo, con el mismo título, “de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte”. Y
3.     Con la misma fecha, 24 de marzo de 2011, se aprueba la ley aragonesa 10/2011, con un título ligeramente diferente, “de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de morir y de la muerte”.

Además, el 27 de enero de 2015 el parlamento canario aprobó la ley titulada “de derechos y garantías de la dignidad de la persona ante el proceso final de su vida”.

Y, por último, las más recientes son la Ley 5/2015, de 26 de junio, de derechos y garantías de la dignidad de las personas enfermas terminales, de la Comunidad de Galicia y la flamante Ley 4/2017, de 9 de marzo, de Derechos y Garantías de las Personas en el Proceso de Morir, aprobada por la Asamblea de la Comunidad de Madrid.

Además, existe en estos momentos en tramitación en el Congreso de los Diputados una proposición de Ley, del grupo parlamentario Ciudadanos, denominada “de derechos y garantías de la dignidad de la persona ante el proceso final de su vida.” Por su ámbito nacional, y porque servirá de marco a las demás leyes autonómicas, se analiza separadamente al final de este artículo.

En todas estas leyes se parte de dos circunstancias, que son las que los legisladores creen que les sirven de fundamento para entrar a regular la cuestión del final de la vida:

. Los avances de la medicina permiten prolongar la vida o mantener las funciones vitales hasta límites insospechados hace poco, la población se envejece y se incrementan las enfermedades crónicas, y ello en un “contexto de atención sanitaria intensiva altamente tecnificada” (en esta afirmación se transparenta una clara preocupación presupuestaria, en mi opinión). Y

. Ha “emergido” el valor de la autonomía personal, lo que modifica profundamente los valores de la relación clínica, que debe adaptarse ahora a la individualidad del paciente. La libertad y la autonomía de la voluntad de la persona deben mantenerse durante la fase final de su vida[6].

La regulación en todas ellas pivota sobre los siguientes extremos:

A.- La manifestación de voluntad “anticipada”. Resulta esencial, por cuanto que es la manera de ejercitar el casi absoluto derecho a la autonomía de la voluntad. Su explicación es simplemente hacer presente la voluntad de quien es incompetente para hacerla presente.

B.- Los “comités de ética”, asistencial, asesora, de bioética… etc., que están encargados de solucionar las discrepancias entre el profesional sanitario y el paciente.

C.- Un catálogo de definiciones (excepto en el proyecto de ley nacional, que sólo definía dos cosas, la situación terminal y la situación de agonía), casi idéntico en todas ellas, y que son en muchos casos de eficacia y virtualidad jurídicas muy dudosa.

D.- Catálogo de Derechos del paciente en situación terminal:

-       A la toma de decisiones y al consentimiento informado.
-       Al rechazo y a la retirada de una intervención.
-       A efectuar su declaración de voluntad anticipada, con la correlativa obligación del profesional sanitario de respetar los “valores e instrucciones” de la misma, en todo caso y sin excepción.
-       A recibir cuidados paliativos integrales.
-       Al alivio del sufrimiento, del dolor y de otros síntomas.

E.- Y catálogo de deberes de los profesionales sanitarios, los cuales se refieren a la práctica clínica, praxis y deberes deontológicos, la mayoría ya definidos y establecidos en otras normas.

F.- Garantías que deben proporcionar las instituciones sanitarias. (acompañamiento de los pacientes, de su familia, acompañamiento asistencial, apoyo a la familia y personas cuidadoras, asesoramiento en cuidados paliativos y voluntades anticipadas, y en algunas “estancia en habitación individual”). Y, por último,

G.- Infracciones y sanciones. Los legisladores modernos, sobre todo los autonómicos son llamativamente aficionados a introducir en cualquier disposición legislativa un catálogo de infracciones y sanciones, que en muchos casos introducen cierta inseguridad jurídica. Por ejemplo, la definición de infracción leve es la siguiente: “el incumplimiento de cualquier obligación o la vulneración de cualquier prohibición”.

Con respecto a la reciente Ley canaria, es necesario indicar que, en algunos aspectos, nos parece mejor que el resto, por cuanto que introduce el respeto a la Lex Artis, habla de la “adecuación” y no la limitación del esfuerzo terapéutico, por lo que no parte del hecho –falso- de que el encarnizamiento terapéutico es algo generalizado –como hacen las demás leyes- y porque la sedación paliativa ya no se configura como derecho absoluto, sino que se aplicará cuando esté médicamente indicada.

3.     ALGUNAS CONSIDERACIONES CRÍTICAS SOBRE LAS LEYES DE “MUERTE DIGNA”

1.             Muerte digna” es el eufemismo lenitivo[7] moderno para designar la eutanasia, del mismo modo que “interrupción Voluntaria del Embarazo” lo es para designar al aborto.

2.             Los derechos del paciente terminal que incorporan estas leyes ya están vigentes para todos los pacientes desde 2002, es decir, desde la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente. Por eso, la Asociación Española de Bioética y Ética Médica (AEBI), en su informe elaborado con respecto al proyecto de ley andaluz[8], hablaba de la “inutilidad” de la norma. Pero hay una diferencia esencial, señalada por Benigno Blanco[9]: “en estas leyes se establece un derecho absoluto del paciente que vincula al sanitario. Mientras la ley de 2002 no da pie a que el paciente pueda imponer al médico sus decisiones respecto a los tratamientos a recibir, estas leyes sí parecen permitir esta imposición en determinadas materias”.

3.             En las exposiciones de motivos las leyes autonómicas tratan de justificarse a sí mismas cuando afirman que “el rechazo al tratamiento, la limitación de medidas de soporte vital y la sedación paliativa no deben ser calificadas como acciones de eutanasia”. Véase al respecto el apartado 5 del presente trabajo.

4.             El derecho absoluto e incondicionado que se establece en estas leyes –excepto en la canaria- a recibir sedación paliativa “carece de toda justificación técnica y puede dar lugar a prácticas eutanásicas”, en opinión de Benigno Blanco[10]. Sólo en el proyecto de ley canario, como acabamos de ver, se introduce una limitación, al indicarse que el ejercicio de este derecho procederá “cuando esté médicamente indicado”.  A este respecto, en la Guía de Sedación Paliativa, elaborada por la OMC y SECPAL[11] que se cita más adelante, se contienen algunas indicaciones interesantes.

5.             La AEBI, considera quees improcedente plantear sanciones. La Comisión Deontológica de los diversos Colegios de médicos tienen sus propios mecanismos para vigilar que no ocurra tal «encarnizamiento terapéutico» y sancionar al responsable si ocurriese. Es grave presentar al médico como un profesional del que se debe desconfiar, máximo cuando se trata de los actos médicos en relación con una buena muerte[12].

6.             El derecho a rechazar la información por parte del paciente es absoluto en estas leyes (aunque, excepto en la aragonesa, se les ofrece la posibilidad de informar a otra persona, que será entonces la que tome las decisiones en representación del paciente). Pero en la Ley 41/2002 citada prevalecen –con perfecta justificación- los intereses generales, al señalar que “[la renuncia a recibir información] está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso”.

7.             Salvo en la ley canaria, en todas las demás leyes no existe referencia alguna a la Lex Artis, como tampoco había tal referencia en el proyecto de ley estatal que no llegó a ver la luz. Ésta era precisamente una de las reivindicaciones más sostenidas de los Colegios Médicos, que incluso servía para matizar la omnipotencia de la voluntad del enfermo, al proponer que “las personas que se encuentren en el proceso final de su vida tienen derecho a que se respete su decisión sobre la atención sanitaria que se les dispense, siempre que esté de acuerdo con la legalidad vigente y con la Lex Artis”. Por eso, se proponía que “el médico responsable, antes de proponer cualquier intervención a un paciente en el proceso final de su vida, deberá asegurarse de que aquélla responde a la Lex Artis”.


[1] Los fines de la Medicina. Cuadernos de la Fundación Viktor Grifols i Lucas. Nº 11. 2004, citado por Victoria Espinar Cid en Los cuidados paliativos: acompañando a las personas en el final de la vida. Cuadernos de Bioética. Nº 77. Vol. XXIII, 1ª, 2012. P 170.
[2] Marcos del Cano, Ana María. La Eutanasia. Estudio filosófico-jurídico. Madrid. Marcial Pons Ediciones Jurídicas y Sociales, SA. 1999. P. 69
[3] Las citas de este autor, salvo que se diga otra cosa, proceden del siguiente artículo, al que se accede sin coste alguno en Internet: Serrano Ruiz-Calderón, José Miguel. La Cuestión de la Eutanasia en España. Consecuencias jurídicas. En Cuadernos de Biética XVIII, 2007, 1º
[4] Kass, Leon. Why doctors Must not Kill? Citado por Serrano, en Política de Estado ante el final de la vida. La transformación de la deontología médica. Cuadernos de Biética XXIII, 2012, 1º. Más adelante se cita de nuevo a este autor estadounidense.
[5] Las ideas del profesor Pardo que expongo aquí proceden de: Pardo Caballos, Antonio: Cuestiones Básicas de Bioética. Instituto de Ciencias para la Familia. Universidad de Navarra. Ediciones Rialp S.A. 2010.
[6] Nótese que precisamente estos dos factores son los que veíamos más arriba como los causantes de que la eutanasia esté hoy en el centro de los intereses sociales.
[7] DRAE: Medio para mitigar los sufrimientos del ánimo.
[8] DECLARACIÓN DE AEBI EN RELACIÓN DEL ANTEPROYECTO DE LEY DE LA CONSEJERÍA DE SALUD DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA, «DERECHOS Y GARANTÍAS DE LA DIGNIDAD DE LA PERSONA EN EL PROCESO DE LA MUERTE». Madrid, 29-9-2008

[9] Blanco, Benigno. Notas sobre el anteproyecto de Ley Reguladora de los derechos de la persona ante el proceso final de la vida. www.forofamilia.org. En el mismo sentido, en una reciente entrevista, el Presidente del Colegio Nacional de Médicos de Francia, Patrick Bouet, afirmó, refiriéndose al informe le “Leonetti-Claeys” relativo al proyecto de ley que pretende legalizar en francia el derecho a la sedación en fase terminal: “C’est, à mon avis, une erreur de compréhension du texte proposé par les députés Jean Leonetti et Alain Claeys. S’il y avait une ambiguïté sur l’aide à mourir, le Conseil de l’Ordre ne l’aurait pas soutenu car l’euthanasie et le suicide médicalement assisté sont contraires à l’éthique médicale.”
[10] Blanco, Benigno, Op. Cit.
[11] Guía de Sedación Paliativa. Organización Médica Colegial (OMC) – Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Cuadernos de Bioética. Vol XXII, Núm. 3. 2011. p. 605-612
[12] AEBI, Op.Cit.

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